Todavía existe la creencia extendida de que la mujer que tiene un parto por cesárea está condicionada a que futuros partos también sean así, a pesar de que numerosos estudios realizados a lo largo de los últimos años han comprobado que tener un parto vaginal después de una cesárea (PVDC) es posible y seguro.
Pero, ¿también es posible hablar de parto vaginal después de dos, tres o más cesáreas? ¿Qué dicen los estudios y los ginecólogos? Analizamos los datos que hemos encontrado al respecto, así como la opinión de una matrona sobre la seguridad de intentar un parto vaginal tras una o más cesáreas.
Hasta un 76% de mujeres con cesárea previa logra después un parto vaginal
Varios estudios publicados en la década de los 80 ya concluyeron que es posible tener un parto vaginal tras una cesárea, siempre que las condiciones de salud de la madre y las características del embarazo así lo permitan.
Este porcentaje general disminuye o aumenta en función de ciertas características, como por ejemplo:
- la edad gestacional: por encima de las 41 semanas las posibilidades de lograr un parto vaginal descienden del 75%, entre las semanas 37-40, al 65%
- si la mujer tuvo un parto vaginal en algún momento: en este caso, las posibilidades de volver a tenerlo, a pesar de haber tenido una cesárea anterior, se elevan a casi el 87%
- los motivos por los que se indicó la cesárea anterior, así, en el caso de haber sido por distocia de hombros las posibilidades de lograr un parto vaginal con éxito son del 63%, mientras que si la cesárea se indicó en su momento por posición anómala del bebé, las posibilidades de tener un parto vaginal después se elevan al 84%
Por todo ello, la SEGO recomienda un parto vaginal en aquellas mujeres con cesárea previa, siempre que se hayan descartado posibles contraindicaciones y se haya informado debidamente sobre los riesgos/beneficios de un parto vaginal después de cesárea (PVDC)
¿Cuál es el riesgo de rotura uterina en un PVDC?
El principal riesgo al que se enfrentan las mujeres que intentan un parto vaginal después de una cesárea es la rotura uterina como consecuencia de la cicatriz que tiene su útero. Este riesgo se incrementa si el parto no se desencadena de manera espontánea, sino que es inducido.
En este sentido, un metaanálisis llevado a cabo en el año 2000, identificó que el número de roturas uterinas en mujeres con cesárea anterior sometidas a trabajo de parto fue de 0,4% (90 mujeres de 22.982), frente al 0,2% que se produjo entre mujeres con cesárea previa que decidieron someterse a una cesárea electiva posterior.
Aún así, y según podemos leer en la revista de los profesionales de salud de habla hispana, Portales Médicos, es complicado dar valores concretos acerca del riesgo real de rotura de útero, pues este dato depende de numerosos factores, como el lugar en el que transcurre el parto, el tipo de incisión, el periodo intergestacional, el número de partos vaginales previos o la atención recibida durante el parto.
Por ello, desde El Parto es Nuestro aseguran que la mejor manera de evitar esta complicación es minimizando al máximo las intervenciones; es decir, "evitar inducciones, favorecer la libertad de tiempo y movimiento en dilatación y expulsivo, intimidad, empoderamiento".
¿En qué casos NO se recomienda un PVDC?
Pero existen una serie de factores que hacen que no sea recomendable intentar un parto vaginal después de cesárea. Según la SEGO, estos factores serían:
- Tener una cesárea corporal previa o en forma de T invertida
- Histerotomía o miomectomía previa con entrada en la cavidad uterina
- Rotura uterina previa
- La existencia de factores que contraindiquen un parto vaginal
- Contar con tres o mas cesáreas previas
Con respecto al embarazo gemelar, la diabetes gestacional, la macrosomía o la presentación podálica, la SEGO establece que no son causa de contraindicación de PVDC, aunque debido a la escasez de información se debe actuar con prudencia e individualizar cada caso.
Igualmente, es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la última cesárea practicada a la mujer, pues la SEGO considera que existe un "riesgo de rotura uterina elevado" cuando el periodo es inferior a 18 meses.
Cesárea electiva tras cesárea previa
Un estudio realizado entre enero de 2012 y enero de 2015 en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid, -y publicado en la revista de la SEGO, - analizó el parto de 638 mujeres con embarazo a término y antecedentes de cesárea. De ellas, un 54,5% intentaron parto vaginal (con casi un 82% de tasa de éxito), mientras que el 45,5% restantes optaron por la cesárea electiva.
Y es que la ley en España contempla el derecho de la mujer a decidir si quiere que se le practique una cesárea después de otra anterior, a pesar de que no exista una condición médica que lo indique. Según la SEGO, este hecho contribuiría al aumento de la tasa de cesáreas en nuestro país.
Por ello, y con el fin de reducir la tasa de cesáreas innecesarias, los expertos consideran imprescindible la comunicación fluida entre médico-paciente que garantice el trabajo en equipo del personal sanitario y una relación de confianza con la mujer embarazada.
De este modo, y a modo de ejemplo, la SEGO propone:
- Identificar a las mujeres que elijan una nueva cesárea por miedo al parto vaginal, presentándole información adecuada que alivie esta tensión y le de seguridad
- Dar información detallada a las mujeres que han sido sometidas a una primera cesárea, aclarándoles las causas de la misma y adelantando que en un futuro podrá intentar un parto vaginal si no hay contraindicaciones
- Ofrecer información basada en la evidencia, no solo de los riesgos potencias de intentar un PVDC, sino también de los riesgos que conlleva la cesárea en sí
- Informar a las mujeres sobre los datos que indican el éxito de tener un PVDC
Riesgos/beneficios de una nueva cesárea y de un PVDC
Las mujeres que con cesárea previa optan por una nueva cesárea, deben ser informadas de los siguientes riesgos y beneficios:
- Entre los riesgos se encontrarían los derivados de esta cirugía mayor, como la hemorragia, las infecciones, el daño en los órganos vecinos o los cortes en el bebé, así como los fenómenos tromboembólicos y problemas futuros de infertilidad.
- Pero en casos concretos los beneficios de optar por una nueva cesárea superarían los posibles riesgos, si bien en general se ha comprobado que optar por un parto vaginal después de una cesárea puede ser igual de seguro que una segunda cesárea.
En los que respecta a las mujeres que deciden un PVDC, deben ser informadas de:
- Los riesgos de rotura uterina que en su caso concreto puede haber, y lo que implica esta complicación durante el parto en función de su severidad (hemorragia, histerectomía, hipoxia fetal, o incluso la muerte de la madre y/o el bebé)
- Entre los beneficios se encuentra un menor riesgo de hemorragias, mejor recuperación y estancia hospitalaria más corta.
"Tengo dos, tres o más cesáreas: ¿puedo intentar un parto vaginal?"
Aunque según veíamos más arriba, en general la SEGO desaconseja intentar un parto vaginal en mujeres con tres o más cesáreas, la mayoría de ginecólogos establece este límite en dos cesáreas:
"Por la experiencia profesional que he tenido, intentar un parto vaginal tras dos cesáreas depende mucho del médico que atiende a la madre, pues los hay que ni siquiera deciden valorar esta opción ya que consideran que el riesgo de rotura uterina va aumentando según se incrementa el número de cesáreas" - explica la matrona Carla Quintana, responsable del proyecto 'Matrona para mí'
Sin embargo, en la guía de atención al parto de la Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de Reino Unido se indica que hasta un 71% de las mujeres con dos o más cesáreas puede tener un parto vaginal, por lo que se recomienda intentarlo si no hay factores de riesgo que lo contraindiquen.
Por su parte, un estudio realizado hace diez años y publicado en la revista científica BJOG (International Journal of Obstetrics & Gynaecology) concluyó que las mujeres con tres cesáreas previas no tuvieron mayor riesgo de sufrir una rotura uterina en el parto vaginal que aquellas que habían tenido solo una cesárea. Además, en estos casos las posibilidades de tener un parto vaginal con éxito se elevaban al 80%, frente al 75% de las mujeres que lo lograban tras una o dos cesáreas anteriores.
¿Cuántas cesáreas puedo llegar a tener?
En cuando al número de cesáreas que se pueden llegar a tener de forma segura, la mayoría de los profesionales médicos considera que tres. No en vano, en muchos hospitales ofrecen a la mujer que se somete a una tercera cesárea la opción de hacerse también una ligadura de trompas, aunque se trata de una decisión muy personal que debe ser valorada por la mujer.
"Personalmente he llegado a atender a mujeres con hasta seis cesáreas. Pero tanto en el embarazo como en el postparto es indudable el riesgo que esa madre asume, ya no solo de rotura uterina, sino de hemorragia postparto -aunque esto es algo que se incrementa con cada nuevo parto, y no exclusivamente por tratarse de una cesárea-, problemas futuros de suelo pélvico y adherencias"
"Para que un útero con tantas cesáreas se contraiga correctamente y no haya complicaciones se requiere de mucha medicación y cuidados especiales. Por eso es importante informar bien a la mujer y que ella al final tome la decisión que mejor considere" - indica la matrona.
Así pues, si has tenido una cesárea y quieres intentar después un parto vaginal es muy importante que hables en confianza con tu médico o matrona sobre las posibilidades que hay de lograrlo con éxito, así como valorar los beneficios y riesgos que en tu caso concreto puedan presentarse.
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