¿Qué es la rotura uterina y qué riesgo hay en mi embarazo o parto?

La rotura uterina sucede al cuando existe la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor de riesgo más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina previa, como la cesárea, aunque hay otros factores relacionados de los que hablaremos a continuación.

La rotura uterina no es muy frecuente, pero es una complicación del embarazo o el parto que en los casos más graves (rotura uterina completa o catastrófica) puede causar la muerte de la madre y del feto. Por ello, frente a esta emergencia obstétrica que supone un rápido deterioro de la salud materna y fetal, es fundamental el diagnóstico y tratamiento precoces.

Esto, junto con el avance en las medidas de atención médica, ha reducido de forma importante la mortalidad materna en nuestro ámbito. Pero, ¿en qué medida se produce? ¿Qué tipos de rotura uterina existen? ¿Se puede prevenir? Os lo contamos todo en este artículo.

Incidencia de la rotura uterina

La frecuencia de la rotura del útero es muy variable, y mientras algunos autores reportan 1 rotura espontánea cada 2 000 nacimientos, otros plantean frecuencias de 8 por 1 000 nacimientos en países africanos. En países desarrollados la rotura uterina supone un 0,02-0,08% de todos los partos.

En cualquier caso, según el Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, la rotura de un útero intacto es muy rara, su incidencia está estimada entre 1/5700 y 1/20000 embarazos. La mayoría de las roturas uterinas tienen lugar en casos con cicatriz previa.

De hecho, la incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al incremento de partos vaginales tras cesárea anterior. Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1%, siendo del 0'78% en mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal tras cesárea.

En cuanto al riesgo de recurrencia, si ya se ha sufrido una rotura uterina, hay estudios que señalan un aumento del riesgo de la rotura uterina del 22 al 100%, siendo mayor cuando la lesión afecta al fondo uterino.

Tipos de rotura uterina

Existen muy diversas clasificaciones de las roturas uterinas, atendiendo a criterios diversos. Veamos las más frecuentes:

• Según su profundidad o grado:

1. La rotura uterina completa es la propiamente dicha, cuando se produce la disrupción de todas las capas de la pared del útero, incluyendo la serosa, por lo que existe una comunicación directa con la cavidad abdominal. Tiene importante morbimortalidad materno-fetal, pudiendo ocasionar: hemorragia severa, rotura vesical, histerectomía, hipoxia fetal. En países desarrollados la principal causa es el intento de parto vaginal tras cesárea anterior, mientras que en países en vías de desarrollo la principal causa es el estancamiento del expulsivo con imposibilidad de parto instrumental.

2. Por otro lado, la rotura uterina incompleta o dehiscencia se produce cuando la capa serosa permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal. En muchas ocasiones permanece oculta y no presenta manifestaciones clínicas evidentes. En este caso las complicaciones son mucho más leves, ya que las membranas fetales no están rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es mínimo. En ocasiones el diagnóstico se realiza en posteriores cesáreas, o bien en pruebas de imagen durante el embarazo.

• Según el mecanismo que la provoca o causa:

1. Roturas espontáneas (por debilidad miometrial): cicatrices, lesiones la pared uterina (ademiosis, tumores, etc.), adelgazamiento de la pared (hipoplasia, gran multiparidad,legrados repetidos, alumbramientos manuales, etc.), invasión miometrial por enfermedad trofoblástica.

2. Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas por arma blanca o de fuego, etc.) o interno (maniobras obstétricas).

3. Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación con oxitocina inadecuada) o espontáneo (desproporción pelvifetal, situación transversa).

• Según el momento: durante el embarazo, especialmente relacionada con las causas: enfermedad trofoblástica gestacional, traumatismo (accidentes, heridas penetrantes, etc), placenta pércreta; y durante el parto, que es lo más frecuente, normalmente por dehiscencia de cicatriz uterina previa. La rotura postparto puede estar relacionada con la extracción fetal, un parto instrumental, alumbramiento manual...

• Según extensión y localización: rotura vaginal, cervicales supravaginales, segmentarias (la más frecuente, por ser esta zona la más débil del útero), laterales...

• Según su dirección la rotura uterina puede ser longitudinal, transversa, oblicua, mixta o de rotura estrellada.

Signos y síntomas

Se establecen como signos y síntomas premonitorios de rotura uterina durante el parto los siguientes:

• Anomalías en la frecuencia cardiaca fetal: lo más frecuente es la aparición de una bradicardia grave que puede estar precedida de deceleraciones tardías. Muerte fetal.
• Sangrado vaginal: puede ser moderado, leve, e incluso inexistente. Es muy típico el incremento del sangrado al mover la presentación mediante tacto vaginal.
• Hemorragia intraabdominal: se manifiesta con el deterioro hemodinámico de la madre.
• Dolor abdominal repentino o empeoramiento del mismo. Hay que tener en cuenta que este dolor podría estar enmascarado por la anestesia.
• Distensión y abombamiento del segmento uterino inferior, doloroso a la palpación y que persiste aun con el útero relajado.
• Alteraciones en la dinámica uterina: hiperdinamia, seguida de una disminución progresiva de la intensidad de las contracciones.
• Dolor abdominal agudo coincidente con la contracción, con sensación de desgarro que irradia a todo el abdomen, e incluso al hombro por irritación peritoneal.
• Cese brusco de las contracciones, con mejoría y alivio del dolor.
• Palpación de partes fetales con mayor facilidad que en condiciones normales, y de un útero contraído justo por encima.

En el postparto, las roturas que han tenido lugar durante el parto se manifiestan con dolor, taquicardia, deterioro del estado general de la paciente y hemorragia vaginal que no se detiene con la administración de uterotónicos. Puede darse incluso presencia de sangre en la orina si la vejiga también se ha visto afectada. El tiempo que tardarán en aparecer las manifestaciones dependerán de la gravedad de la rotura, llegando a tardar horas en el caso de roturas leves.

Factores de riesgo de rotura uterina

Relacionados con la atención obstétrica están factores como el seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas; macrosomía fetal subvalorada; instrumentaciones no adecuadas; uso inadecuado de oxitocina; maniobra de Kristeller...

Recordemos que la maniobra de Kristeller lleva muchos años bajo sospecha porque a pesar de que no se conoce su prevalencia lleva consigo una estela de mala fama que parece desaconsejar su utilización, pues se dice que, aparte de rotura uterina, podría provocar fracturas en el bebé e incluso daño cerebral.

Además, existen otras circunstancias que podrían favorecer la rotura uterina, aunque su relación no está clara: edad materna avanzada, edad gestacional avanzada, intervalo entre partos menor de 18-24 meses e histerorrafia en una capa.

Cómo prevenir la rotura uterina

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, en su protocolo de rotura uterina de 2013, propone entre las medidas más recomendables para intentar prevenir la rotura uterina las siguientes:

• Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, partos prolongados y fetos muertos si se asocia con prostaglandinas.
• Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.
• Acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin progresión (parto estacionado) y el expulsivo en mujeres con cesárea anterior.
• Evitar las presiones fúndicas excesivas en la segunda fase del parto, dado que pueden causar daño y no resuelven las distocias.
• Evitar partos y maniobras traumáticas, fundamentalmente en mujeres con cicatriz uterina previa.
• Indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o en T invertida, con más de dos cesáreas previas, con apertura de cavidad endometrial durante la cirugía uterina (excepto la cesárea) o con rotura uterina previa.
• En mujeres con cesárea anterior con factores asociados como diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o presentación podálica, no hay contraindicación para el parto vaginal, pero debe actuarse con prudencia.
• En otros factores como obesidad, histerorrafia en una capa, fiebre en el puerperio de la cesárea previa y edad materna, no existen datos que permitan sacar conclusiones definitivas.

En general, la mayoría de las roturas uterinas pueden evitarse con las medidas siguientes: una buena atención prenatal y tener en cuenta el riesgo de rotura en pacientes con los factores anteriores, así como un trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y realización de maniobras e instrumentaciones cuando estén estrictamente indicadas.

En el caso de que se vea una rotura inminente, el cuadro profesional médico deberá detener las contracciones con tocolítico y retirar la oxitocina. Están contraindicadas las maniobras e instrumentaciones y la anestesia general que se administra para dar solución definitiva ayuda a la detención de la actividad uterina.

Ya producida la rotura uterina se trata el shock oligohémico y se efectuará una laparotomía urgente, casi siempre, para histerectomía total, la consecuencia materna más grave (junto a sus posibles complicaciones). Para el feto, la peor es la muerte perinatal y lesión neurológica por encefalopatía hipóxico-isquémica.

Cesárea y rotura uterina

Una mujer que ha dado a luz por cesárea cuenta con una cicatriz en el útero. Esto provoca que en el siguiente parto haya riesgo de rotura uterina, pero aunque hubo un tiempo en que esta condición era sinónimo de dar a luz de nuevo por cesárea, recientemente el parto vaginal tras cesárea se considera posible seguro.

La Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del Reino Unido elaboró una guía de atención al parto en la que asegura que el parto vaginal tras cesárea tiene una tasa de éxito de alrededor del 75%, que es el mismo que para las madres primerizas. Incluso tras haber tenido anteriormente dos cesáreas o más, pueden tener un parto vaginal hasta el 71% de las mujeres, con lo que también se recomienda intentarlo.

• Monitorización fetal continua.
• Control de la dinámica uterina (preferentemente mediante catéter intrauterino).
• Evitar la prolongación excesiva del parto (ayuda instrumental si es preciso).
• Valoración clínica del sangrado postparto.

Hay estudios que señalan que el parto vaginal previo, anterior o posterior a una cesárea, podría considerarse factor protector frente a la rotura uterina (el riesgo de rotura es menor si se trata de el segundo parto vaginal tras una cesárea o bien ya hubo un parto vaginal previo a dicha cesárea).

Se ha descrito esta complicación en un 0,7% de los partos vaginales inducidos con oxitocina en gestantes con dicho antecedente. Lo más frecuente es la alteración cardiotocográfica repentina. Esto, en mujeres con cesárea anterior, sin otra causa justificada, hace sospechar una rotura uterina.

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