Disfagia es dificultad para tragar. Es un síntoma relativamente frecuente en pediatría, muchas veces de forma transitoria, por ejemplo, si un niño se traga una moneda y se queda en el esófago o una infección de la faringe o laringe que dificulte el paso de alimentos.
En otros casos, es una dificultad más prolongada, como en el caso de los prematuros o los niños que sufren parálisis cerebral.
Cómo tragamos: fases de la deglución
Para entender la disfagia debemos conocer primero el proceso de deglución. Cuando entran los alimentos en la boca, se humedecen con la saliva y se mastican.
A partir de aquí comienza la deglución, que se divide en tres fases:
- Fase oral: la lengua empuja los alimentos hacia la parte posterior de la boca y hasta faringe
- Fase faríngea: los alimentos entran por la faringe. Una “puerta” llamada epiglotis se cierra para proteger la vía aérea y dirigir los alimentos hacia el esófago. Esto se llama "apnea deglutoria" y en niños dura menos de un segundo. Posteriormente se abre para permitir de nuevo la respiración.
- Fase esofágica: los líquidos y alimentos bajan por el esófago hacia el estómago. Para ayudar al descenso, además de la gravedad, los músculos del esófago realizan unos movimientos peristálticos.
¿Por qué se produce la disfagia?
Las causas de disfagia son muy variadas, pues cualquier alteración en alguna de las estructuras implicadas en las fases anteriores (músculos, nervios, órganos…) puede hacer que aparezca disfagia.
En bebés y niños pequeños son más frecuentes las causas neurológicas y las malformaciones mientras que en los niños más mayores (entre 8 y 18 años) la disfagia es debida a problemas en el aparato digestivo.
- Parálisis cerebral y trastornos del desarrollo: en estos pacientes la disfagia es tremendamente frecuente, pudiendo llegar a estar presente en más del 80%.
- Enfermedades neuromusculares, por afectación de los músculos necesarios para tragar.
- Alteraciones anatómicas o malformaciones craneofaciales como labio leporino o paladar hendido, lengua grande (macroglosia), hipertrofia de amígdalas, problemas dentales…
- Haber estado conectado mucho tiempo a un respirador, tener una traqueostomía (orificio en la tráquea para respirar) o ser portador de una sonda nasogástrica.
- Prematuridad.
- Problemas digestivos: reflujo gastroesofágico, malformaciones digestivas (como atresia esofágica o fístula traqueoesofágica), compresión del esófago por diferentes razones (como aumento de tamaño del corazón o tiroides).
- Cuerpo extraño en el esófago.
¿Es frecuente la disfagia?
La incidencia de disfagia ha aumentado en los últimos años debido a que han mejorado las tasas de supervivencia de niños con patologías complejas, particularmente prematuros y niños con parálisis cerebral. En estos últimos, la incidencia de disfagia supera el 80%.
La probabilidad de tener un problema de alimentación aumenta hasta cinco veces en niños con trastorno del espectro autista y entre un 30 y un 80% en aquellos que tienen anomalías craneofaciales.
¿Cómo identificar si mi hijo tiene disfagia?
Los síntomas de disfagia son variados y no siempre fácilmente identificables, especialmente en los más pequeños. Los niños más mayores pueden verbalizar que les cuesta tragar o que notan que los alimentos o líquidos se les quedan pegados a la garganta.
Podemos notar que los bebés o niños con disfagia comen despacio, necesitan tragar varias veces y/o se atraganta y tosen con frecuencia durante la alimentación. También es típico que saliven o babeen mucho, que arqueen mientras comen, que vomiten o regurgiten o incluso que salga el alimento por la nariz. Otras veces sólo apreciamos irritabilidad durante la alimentación o disfonía.
¿Por qué es un problema la disfagia?
Aparte de la incomodidad o malestar que puede suponer tener dificultad para tragar, la disfagia tiene dos complicaciones fundamentales.
Por un lado, puede causar aspiración. Recordemos que cuando tragamos la glotis debe cerrarse para proteger la vía aérea. La aspiración se produce cuando alimentos o líquidos pasar a bronquios y pulmones, pudiendo causar dificultad para respirar e infecciones.
Por otro lado, estos bebés y niños comen más despacio, probablemente menos cantidad y además vomitan y regurgitan por lo que presentarán desnutrición y una pobre ganancia o incluso pérdida de peso.
Disfagia neonatal (en recién nacidos)
Cuando hablamos de neonatos nos referimos a los bebés durante los primeros 28 días de vida. Las causas de disfagia así como los síntomas para detectarla y el tratamiento pueden ser diferentes en este grupo de edad.
Causas de la disfagia neonatal
Un grupo importante aquí son los prematuros. Los bebés aprenden a tragar intraútero, apareciendo los reflejos de deglución y succión hacia las 16 y 20 semanas respectivamente. Sin embargo, la coordinación succión-deglución-respiración aparece más tarde, hacia la semana 32, por lo que los bebés prematuros que nacen antes de las 32 semanas de gestación tendrán dificultades para comer y tendrán que ser alimentados inicialmente con sonda nasogástrica. Aquellos que llevan sonda nasogástrica mucho tiempo pueden tener problemas de deglución por este motivo más adelante.
También con frecuencia los bebés prematuros tienen dificultades con la respiración y necesitan ser intubados y conectados a un respirador para ayudarles. La intubación prolongada también puede conllevar disfagia.
El reflujo gastroesofágico es muy frecuente en los recién nacidos y bebés pequeños, y más aún en los prematuros. Esto es debido a la inmadurez de las estructuras implicadas (por ejemplo, el esfínter esofágico inferior, que cierra el estómago para que el contenido no salga hacia arriba aún es débil), a que pasan mucho tiempo tumbados y a que sólo ingieren líquidos (leche). En la mayoría de los bebés no supone un problema e irá mejorando con la edad; pero en otros sí puede afectar en distintos ámbitos, entre ellos, a dificultar la alimentación.
Los problemas neurológicos son otra de las causas frecuentes de disfagia, tanto en neonatos como en niños más mayores. En neonatos pueden ser debidos a una asfixia perinatal, a un accidente cerebro-vascular o a una enfermedad neuromuscular (por ejemplo, atrofia muscular espinal).
Las malformaciones sería otra de las causas de disfagia en este grupo de edad. Aunque muchas se diagnostican ya intraútero gracias a los avances técnicos y a ecografías cada vez más precisas, algunas pueden diagnosticarse cuando ya ha nacido el bebé. Tendríamos en este grupo la fisura palatina y el labio leporino, síndromes como Cruzon, Apert o Down; en este último, además de tener poca fuerza muscular, asocian macroglosia (lengua grande) que dificulta la deglución. las malformaciones digestivas, como la atresia de esófago o la fístula traqueoesofágica también son causa de disfagia.
Síntomas de disfagia en neonatos
Una de las dificultades para diagnosticar una disfagia neonatal es que los síntomas pueden ser inespecíficos (aparecen en muchas otras enfermedades) y que, obviamente, los bebés no hablan para contarnos lo que les pasa.
Los neonatos con disfagia comen muy despacio, hacen tomas largas, se atragantan y tosen durante la toma; con frecuencia rechazan las tomas y/o les cuesta empezarlas. También pueden tener arcadas, vomitar e incluso expulsar leche por la nariz. Algunos de estos bebés pueden tener dificultad para respirar durante la toma (respiran rápido, hunden el pecho, se les marcan las costillas) y necesitan hacer pausas frecuentemente; también pueden tener bradicardia (el corazón late más despacio) o taquicardia (late más rápido), incluso cambio de coloración alrededor de la boca (cianosis) y desaturación (esto lo veremos en los bebés ingresados y monitorizados).
Es típico que los bebés con disfagia ganen poco peso, pues suelen comer menso cantidad. Y en algunas ocasiones pueden tener complicaciones respiratorias (por aspiración, es decir, la elche se va al aparato respiratorio).
En aquellos neonatos ingresados (prematuridad, malformaciones, intervenciones quirúrgicas, patología neurológica), los profesionales prestarán mucha atención a todo el proceso de alimentación, realizando pruebas y/o pautando tratamientos específicos en el caso de ser necesarios, y controlando siempre el crecimiento y las posibles complicaciones de la disfagia y las dificultades de alimentación.
¿Cómo se diagnostica?
Lo primero que hará el pediatra es realizar una buena historia clínica y explorar a vuestro hijo, incluyendo peso y talla para ver su crecimiento. Además, pueden realizarse diferentes pruebas para tratar de identificar la causa y gravedad de la disfagia.
- radiografías de tórax (para valorar aspiración, enfermedad del corazón, masas, alteraciones del esófago o masas) y/o del cuello (para ver cuerpos extraños, enfermedad de la epiglotis, masas…)
- TAC de cráneo, cuello y/o tórax: para ver alteraciones anatómicas que puedan causar disfagia.
- prueba de observación de la deglución
- endoscopia digestiva alta. Se introduce un tubo con cámara por la boca y se observa el interior del tubo digestivo hasta el estómago. Pueden también tomarse muestras de tejido (biospia).
- vídeofluoroscopia: técnica radiológica en la que se observa cómo traga el paciente distintos volúmenes de contraste y de distinta viscosidad, pudiendo analizar cada una de las 3 fases de la deglución.
- tránsito baritado: el niño debe tragar un líquido con bario, que permite que determinados órganos de vean con más claridad, en las imágenes radiológicas. El radiólogo observará cómo desciendo el líquido por el aparato digestivo
- manometría esofágica: mide la tensión dentro del esófago.
- laringoscopia: se introduce un tubo con cámara por la garganta para ver la laringe y el movimiento de las cuerdas vocales.
¿Cómo se trata?
El tratamiento será diferente en función de la causa, de la edad del niño y de la severidad del problema. En la mayoría de casos serán varios especialistas los implicados en el tratamiento. Es fundamental identificar la causa para poder hacer un tratamiento dirigido. Así por ejemplo si hay un una hipertrofia de amígdalas pueden beneficiarse de una cirugía; mientras que un reflujo gastroesofágico mejorará con medidas posturales y en caso necesario con tratamiento médico.
Por otro lado, es importante garantizar una deglución eficaz y segura.
El tratamiento de la disfagia tiene 2 pilares fundamentales: garantizar una deglución segura y eficaz y tratar, si se puede, la causa de la disfagia.
Algunos niños necesitarán terapia de logopedia o terapia ocupacional. En otros casos puede ser necesario usar espesantes o modificar la textura de los alimentos, para modificar así el bolo alimenticio. En general, los bebés y niños con disfagia manejan mejor los líquidos más espesos y alimentos blandos.
Los bebés y niños que han estado intubados mucho tiempo o han tenido una cirugía oral pueden tener “aversión oral”. Este trastorno puede mejorar con diferentes ejercicios y actividades encaminados a eliminar la sensibilidad a tener objetos en la boca.