Mi hijo todavía moja la cama: lo que debes saber sobre la enuresis nocturna

Ya hace un tiempo que el niño ha dejado el pañal durante el día, pero pasan los meses y por la noche lo necesita. No hay manera de que tu hijo o hija controle el pipí por la noche, sigue mojando la cama y puede que esto ya suponga un problema en casa, para vosotros, para ellos y sobre todo puede que te surjan dudas al respecto.

¿Es normal lo que le pasa al niño? ¿Cuándo debería dejar de mojar la cama? ¿Debo preocuparme si mi hijo tiene enuresis nocturna? ¿Existen tratamientos efectivos? ¿Cómo afrontar esta situación con el niño? Estas son solo algunas dudas sobre la enuresis que vamos a resolver a continuación.

La enuresis nocturna se define como una descarga involuntaria de orina que ocurre después de la edad en la que el control vesical nocturno debería haberse alcanzado (entre los 4 y los 6 años) en ausencia de defectos congénitos o adquiridos del tracto urinario.

La enuresis nocturna es un trastorno que motiva numerosas consultas al pediatra porque es muy frecuente en la infancia. A partir de los cinco años, la enuresis afecta al 10% de los niños entre los cinco y los 16 años.

No obstante, existen discrepancias entre las distintas sociedades científicas respecto a la edad del niño con enuresis, es decir, a partir de qué años se considera que el niño debería haber alcanzado el control vesical y también sobre la frecuencia con la que ocurren los escapes nocturnos para ser considerada enuresis.

A pesar de ello, en lo que sí coinciden, aunque no todos los profesionales le den la misma importancia, es que la enuresis se debe considerar una enfermedad porque hace mella en la buena salud del niño, por razones varias: por la anomalía fisiopatológica que significa, las causas que la producen, las limitaciones que conlleva, las consecuencias que puede tener cuando se prolonga en el tiempo y por existir tratamientos capaces de curarla.

Por lo tanto, podemos pensar (o nos pueden decir) que no pasa nada si el niño moja la cama, que es normal, que se pasa solo, que no hay que hacer nada... y a pesar de que la mayoría de veces esto será así, no podemos dejar de ser conscientes de que sí está pasando algo. Que sea más o menos grave, dependerá de esa consciencia de que la enuresis importa y de cómo actuemos.

Y no me refiero a actuaciones "drásticas" sino al simple paso de comentarle al pediatra el problema y a saber actuar de manera adecuada con el niño o niña para que el problema no se agrave. Entonces, ¿debo o no debo preocuparme si mi hijo se hace pis por la noche?

¿Debo preocuparme si mi hijo moja la cama?

Según la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), la enuresis nocturna se puede considerar como un problema importante de salud, cuyo diagnóstico precoz y tratamiento pueden ayudar a los niños a mejorar su calidad de vida. Sin embargo, se trata de un problema infradiagnosticado, en buena parte porque los padres no lo consideran importante.

De hecho, se estima que solo dos de cada cinco padres consideran la enuresis nocturna un problema, a pesar de que las posturas médicas oficiales sí lo hacen.

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Por ello, no diremos que los especialistas recomiendan que nos preocupemos, pero sí que aconsejan que un profesional valore el estado del niño y que no se deje pasar el problema para evitar "males mayores" en esta situación que se suele resolver por sí sola en la mayoría de los casos.

Este trastorno suele mejorar de forma espontánea conforme pasan los años y casi en su totalidad en la pubertad, teniendo una prevalecencia en la adolescencia tardía del 1 a 3%, siendo poco frecuente en la edad adulta (eso sí, conforme más se alargue la enuresis, más posibilidades de padecerla de adultos).

Pero, como bien advierten los pediatras, aunque la prevalencia disminuye con la edad, la frecuencia y la severidad de los episodios enuréticos aumentan y se pueden extender hasta la adolescencia, por lo que a nosotros como padres nos conviene ser conscientes de las posibles complicaciones precisamente para haber actuado antes y que no sucedan.

Tipos de enuresis

Para actuar correctamente, conviene saber los distintos tipos de enuresis existentes. Hay varias clasificaciones en la literatura científica, aunque nos quedamos con la que sigue la SEPEAP, que clasifica la enuresis nocturna en función del momento de aparición y de las afecciones a las que se asocia.

• Según el momento de aparición existe enuresis nocturna primaria y secundaria. En la ENP no existe un periodo previo prolongado de sequedad, es decir, el niño nunca se ha mantenido seco por la noche. La ENS aparece después de un periodo de continencia urinaria de, al menos, seis meses consecutivos, sin ayuda (cuando el niño ya tiene más de cinco o seis años). Respecto a las causas, se ha determinado que en la ENP predominan los factores genéticos y hereditarios y en la ENS los factores psicoafectivos.

• Según la terminología más reciente y de acuerdo a la presencia de otros síntomas acompañantes hay enuresis nocturna monosintomática o no complicada y enuresis nocturna no monosintomática o complicada. En la ENM no existe una sintomatología diurna que sugiera la existencia de una patología nefrourológica. La EN No-M (algunos autores hablan de "síndrome enurético") se produce cuando, además, el niño presenta problemas urinarios durante el día (urgencia miccional, aumento/disminución de la frecuencia urinaria, escapes con ropa interior siempre manchada, chorro urinario débil, dolor...) que sugieren patología nefrourológica, como vejiga hiperactiva, micción no coordinada... Algunos autores también incluyen en este apartado a la EN asociada a encopresis/estreñimiento u obstrucción de vías respiratorias altas.

Hay que destacar que el caso de enuresis complicada o síndrome enurético suele ser el síntoma de otros problemas importantes, con mal funcionamiento de la vejiga y de los músculos (esfínter) del suelo pélvico encargados de la continencia.

¿Por qué moja la cama?

Algo que nos preocupa mucho a los padres es la incertidumbre, la duda, la incomprensión. Entonces, intentamos despejar estas cuestiones para que el problema de la enuresis aparezca menos confuso. En este caso nos preguntamos ¿cuáles son las causas de la enuresis nocturna?

En la EN puede haber implicados factores educacionales, ambientales, sociales, familiares, psicológicos, hereditarios... y con frecuencia surgen investigaciones que intentan sistematizar las posibles causas más frecuentes del trastorno en determinados grupos de población.

Los protocolos clínicos de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente hacen la siguiente distinción:

Factores biológicos de la enuresis

1. Genético: Frente a la incidencia del 15% de niños enuréticos provenientes de familias no enuréticas, la incidencia aumenta al 44% y 77% si uno o los dos progenitores eran enuréticos en la infancia.
2. Retraso de la maduración: 30% asociado a retraso específico del habla y lenguaje y a torpeza motora.
3. Disfunción vesical: capacidad vesical máxima disminuida (volumen máximo de orina evacuado en una sola micción), capacidad vesical funcional disminuida (volumen de orina a partir del cual se inician las contracciones del detrusor y por tanto las ganas de orinar).
4. Alteraciones del sueño: no se han podido demostrar diferencias significativas en la arquitectura del sueño entre niños sanos y enuréticos. La enuresis puede aparecer en todas las fases del sueño. Asociado en niños con narcolepsia y con síndrome de apnea del sueño.
5. Disfunción sensoperceptiva: el fallo pudiera radicar en la producción de la estimulación vesical, en la transmisión de las sensaciones o en la recepción cortical de las mismas.
6. Estreñimiento y encopresis: hasta un 25% de encopréticos en muestras de enuréticos. La dilatación persistente de la ampolla rectal provoca una disfunción vesical responsable de la enuresis.
7. Hormona antidiurética: ausencia de ritmicidad nictameral de la vasopresina en niños enuréticos. En estos niños la respuesta al tratamiento con DDAVP es muy positiva.
8. Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, evacuadores disfuncionales, infecciones del tracto urinario, trabeculación vesical intensa, vejiga alongada, reflujo ureteral, etc.
9. Enuresis inducida por otros psicofármacos: litio, ácido valproico, clozapina, teofilina.

Factores psicológicos y sociales

1. Situaciones estresantes: las enuresis secundarias frecuentemente se asocian a experiencias estresantes, como el divorcio o la separación de los padres, fallecimiento de un progenitor, nacimiento de un hermano, cambio de residencia, traumas escolares, abusos sexuales y hospitalizaciones, accidentes e intervenciones quirúrgicas.
2. Clase social: mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico.
3. Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o negligentes que nunca han fomentado el entrenamiento vesical.
4. Trastornos emocionales y conductuales: los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en niños enuréticos que en no enuréticos, aunque solo una minoría de enuréticos presentan algún trastorno emocional. No se ha podido demostrar la existencia de asociaciones específicas entre enuresis y algún trastorno concreto. La enuresis diurna es más frecuente en el sexo femenino, y está más relacionada con la asociación de trastornos psiquiátricos.

Se estima que en el 90% de los casos de enuresis hay de fondo una causa genética y/o fisiológica y tan solo en el 10% restante puede deberse a un acontecimiento inusual en la vida del niño o en su estructura familiar como el nacimiento de un hermano, la separación de los padres...

Es importante recordar que el control de esfínteres es un proceso madurativo, pero que existen cuestiones psicológicas que pueden incidir en la eneuresis y en definitiva se puede complicar.

Tratamiento de la enuresis

El pediatra, una vez informado de la enuresis del niño, para el diagnóstico y el tratamiento elaborará una historia clínica cuidadosa (antecedentes, tipo de enuresis, frecuencia, síntomas acompañantes...), explorará los aspectos evolutivos y afectivos del niño. Tras el examen físico y la exploración neurológica general se puede descartar patología antes de derivar al especialista.

A los padres se les ofrecerá unos principios generales de intervención terapéutica (los especificamos en el siguiente apartado) y además los protocolos hablan de una terapia de modificación de conducta:

• Mecanismos de Pipi-stop (60-80% respuestas), que consiste en unas alarmas en una especie de cinturón que detecta la humedad y avisa al niño cuando se está empezando a orinar, para que se despierte y acaba de hacer en el inodoro. Este mecanismo es efectivo siempre que no afecte negativamente al sueño del niño (que no se pueda volver a dormir, que se asuste...).
• Entrenamiento en retención voluntaria durante el día.
• Entrenamiento en limpieza de la cama mojada (cambiar las sábanas cuando se orine), despertar al niño por la noche, práctica positiva.

Respecto a los tratamientos farmacológicos era la enuresis, siempre prescritos por el especialista, son imipramina y DDAVP (desmopresina, que hace las veces de hormona ADH, la hormona que regula la cantidad de orina que se filtra) a las dosis indicadas. La desmopresina aumenta un poco la presión arterial y a algunos niños les produce náuseas y dolor de cabeza, por ello, según la Academia Americana de Pediatría, debería ser el último recurso.

Cómo actuar con el niño que moja la cama

Tanto o más importante para el bienestar del niño y de la familia en estos casos, que siempre alteran el funcionamiento del hogar, es saber cómo actuar con nuestro hijo o hija en el caso de que se siga haciendo pipí encima por las noches.

Los padres debemos saber que se trata de un trastorno benigno y que generalmente se autolimita. Se ha de reducir la ingesta de líquidos antes de ir a la cama (al menos desde una hora antes). El niño tiene que hacer pipí justo antes de ir a la cama. También se puede levantar al niño por la noche para que orine y se acostumbre a notar la sensación de vejiga llena por la noche.

Es importante también la vertiente emocional, para ello hemos de asegurar al niño, explicarle que mojar la cama es algo normal y habitual, y evitar que se sienta culpable para prevenir efectos emocionales secundarios. Nunca hay que castigar al niño ni enfadarse con él: no se hace pipí adrede.

Además conviene establecer un período de observación de al menos dos semanas de autorregistros (aquí encontramos ejemplos de "calendarios miccionales") y refuerzos positivos antes de iniciar un tratamiento más específico, dada la alta tasas de curaciones espontáneas.

Es fundamental el tema de los castigos. El niño no ha de sentirse culpable, ni avergonzado. Si el niño aún no tiene los cinco o seis años a partir de los cuales se considera enuresis y además se hace pipí todas las noches, tal vez no haya que quitarle el pañal. Si se hace así, hay que reforzar ese sentimiento de normalidad.

¿Iniciar el tratamiento o esperar?

Ya hemos visto anteriormente que la enuresis nocturna puede ser cuestión de maduración, que no segregue suficiente hormona antidiurética, puede que la enuresis nocturna se deba a un problema físico... Pues bien, esto es sobre lo que deberá indagar y determinar el pediatra.

El especialista puede solicitar una ecografía con la que se vea la forma de los órganos y decidir si debe derivarse al urólogo o si todo aparece normal y se debe a otra razón. Si no se trata de una cuestión física, se puede optar por intentar hacer algo al respecto o bien esperar.

Muchos pediatras son favorables a iniciar el tratamiento después de los cinco años. Esto es así porque, aunque la remisión anual espontánea es elevada, el hecho de que puedan llegar a adultos mayores de 20 años mojando la cama hasta un 3% significa que "la solución natural" es lenta e insegura. ¿Mi hijo dejará de hacerse pipí a los siete, a los ocho, a los doce años?

Hay algunas "pistas" no definitivas pero que nos puede indicar que el fin de mojar la cama está más cerca. Estas son, según Mojarlacama:

• Mojar la cama menos de cinco veces al mes.
• Solo en circunstancias, especiales y concretas, como fiestas, cumpleaños, beber mucho antes de acostarse…
• Si cuando moja la cama es una única vez en la noche
• Si la enuresis se produce muy cerca ya de la hora de despertar

Pero en general no hay una manera de calcular la duración de la enuresis en cada niño.

En defintiva, mucha calma ante la enuresis y consulta al pediatra si el niño tiene más de cinco años, así como la máxima comprensión con el niño, que probablemente es el que peor lo pasa cuando moja la cama.

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Más información | AEPED, SEPEAP
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