Rayán no ha sido el primero

Rayán no ha sido el primero
18 comentarios

Si nos dejó desolados la noticia de la muerte del pequeño Rayán por un error en la administración de su alimentación, lo que declara hoy el Consejo General de Enfermería es doblemente doloroso e indignante. Rayán no ha sido el primer bebé que ha muerto por esta misma causa en España.

Las declaraciones del presidente del consejo, Máximo González Jurado, analizaron las causas de este suceso.

“¿El caso de este niño es un hecho aislado? ¿Es un hecho repetible que se haya podido dar en el pasado o es una situación excepcional? Yo creo que lo excepcional es el momento, porque aparece una nueva enfermedad, una pandemia mundial. La primera persona que muere en este país (por gripe A) es la madre de este niño, por tanto requiere unas características distintas”.

Según explicó en el 2000 se produjo un caso idéntico en Canarias y esto es lo más sobrecogedor, que este tipo de errores puedan llegar a suceder y no una sola vez. Las estructuras hospitalarias tendrían que tomar medidas, y haberlo hecho desde el primer momento, para que esto fuera simplemente imposible.

La enfermera que administró la alimentación por via venosa tenía poco más de 20 años y se encontraba en prácticas, sola en el departamento en ese momento, en el que además era el primer dia que trabajaba. Ahora ha sido suspendida de sus funciones cautelarmente y el juzgado investiga el caso.

El Consejo de Enfermería considera que para que estas cosas no sucedan hay que cambiar la situación de los profesionales, que suelen trabajar con escasez de personal y añaden que pedirán que se averiguen claramente las responsabilidades, de ella, pero también de los que deben velar por el servicio en el que trabajaba, debiendo ser el juez quien las determine.

Que Rayán no ha sido el primero aumenta la rabia por lo sucedido y deja nuevamente abiertas las preguntas sobre la calidad de la atención sanitaria que recibimos y los protocolos que se instauran para velar para que estos errores no se cometan.

Via | Reuter
En Bebés y más | Un error médico acaba con la vida de un bebé

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Comentarios cerrados
    • interesante

      No seamos amarillistas , que errores se han cometido y se cometeran porque somos humanos. Es sobrecogedor que tengamos la fortuna en contra y esas cosas nos puedan pasar a cualquiera, pero de ahi a dudar de todo el sistema hay un abismo. De hecho si el bebe no hubiera sido el hijo de una muerta por gripe A esta claro que esto hubiera quedado como un error medico y se hubieran depurado responsabilidades sin montar el circo al que asistimos.

    • También creo que este caso se está mediatizando tanto por tratarse casualmente del bebé de la primera mujer muerta en España por gripe A. También se cometen otros desoladores errores médicos de los que no nos enteramos.

    • Eso es lo grave. Este caso está teniendo difusión pero hay otros anteriores que no. Lo preocupante es que no se establezcan protocolos de seguridad para algo tan básico. Un error puede cometerse en una valoración, en la administración de un preparado o en el tratamiento, pero precisamente son lso protocolos los que deben evitar estas posibilidades especialmente en cosas tan sencillas como esta. Diferentes colores de la bolsa, diferentes formatos de enganche, y sobre todo, no separar a los padres de sus hijos mientras están hospitalizados. Rayán podía haber estado en metodo canguro. Y seguramente esto no podria haber pasado.

    • ¿El ascua a mi sardina? Esa afirmación no tiene el mas mínimo sentido- Estimado RIP. No tengo ninguna duda de la conveniencia del método canguro para el cuidado de los bebés prematuros y de la importancia que tiene su extensión. Ni yo ni muchos expertos que han contrastado que para los prematuros es mucho mejor estar piel a piel siempre que no haya problemas muy serios que lo contraindiquen, que no eran el caso. Que los bebés estén con sus padres de forma continuada es indiscutiblemente mejor pero no se permite en la mayoría de los centros hospitalarios porque priman las restricciones de finanaciacion para cambios estructurales y lass organizaciones obsoletas al bienestar de los pacientes. No se si a este bebé le habría salvado que un familiar hubiese estado a su lado, pero sin duda, habria muerto con alguien que le amase cerca, como esperamos morirnos todos. No se el padre hubiese podido estar dado lo sucedido no lo se, es comprensible que acudiera el funeral, pero si podría haberlo abrazado alguna persona cercana. Yo, desde luego, preferiria estar con mi bebé prematuro a su lado. ¿Podria un familiar haber evitado el error? Lo desconozco, pero eso nunca lo sabremos. Lo cierto es que mientras los hospitales no se humanizen los niños prematuros se ven privados de lo más importante que existe, sentirse acompañados.

    • A ver Mieria a mi el metodo canguro me parece estupendo, pero lo que no puede usted es defender el metodo caso a caso porque es absurdo, y mas en este mediatico caso del que sabemos mas de lo necesario dadas las circunstancias. Ademas dese cuenta de que tampoco sabemos como lo ejerceria la familia. Me parece muy bonito defender este metodo, pero creo que no es momento ni lugar para reivindicarlo aprovechando la coyuntura como hace, nada mas.

    • RIP, creo sinceramente que los bebés no deben estar solos en un Hospital, como no deben estarlo los niños, en ningún momento, excepto en quirófano o en momentos puntuales. Pero las unidades de neonatos no son ese caso, alli entra todo el mundo menos los padres, que tienen restringidas las visitas. Y me parece horrible que se prive del derecho a los niños a estar acompañados por medidas de organización. Son nuestros hijos y tenemos la patria potestad, no la perdemos por los caprichos de un sistema sanitario deshumanizado y obsoleto. Hay que luchar por ello. En este caso, siento que te parezca inadecuado, pero creo que ese niño no debería haber estado solo, en manos de los cuidados de profesionales desvinculados emocionalmente de el. El y todos, sobrevivan o mueran, se cometan fallos o no, deben estar con sus papás. No nos damos cuenta de lo que supone para un bebé o un niño la soledad... ¿dejariamos a nuestros hijos con una diarrea o un resfriado solos con extraños? Pues como no pedir, exigir, que los bebés enfermos no se queden con extraños. Como te digo, no se si el error se podría haber evitado asi, pero yo estoy harta de escuchar historias en las que las familias o el paciente detectan tratamientos erroneos o simplemente se niegan a recibirlos sin mas información. En el caso de bebés, incapaces de entender y comunicarse, considero que sus tutores o familiares tendrían que estar con ellos.

      Adara, nos cuentas que hay desconocimento sobre el medio de adminsitrar estos preparados. ¿Puedes explicarnos? Porque no me creo que una sencilla solución técnica no pueda evitar que esto sea sencillamente posible.

    • Lo siento Adara, pero el derecho del paciente a estar acompañado por un familiar y recibir su apoyo emcional me parece muy importante y, de hecho, cada vez hay mas unidades de Neonatos que recogen las recomendaciones de Método Canguro y permiten la presencia constante de los padres, pues no hay motivo médico alguno para privar a los niños de su derecho al acompañamiento. Si incordian los familiares habrá que organizar los espacios y los turnos, pero no separar a un bebé de su madre por motivos de incordio. Respecto a los protocolos y los formatos de los productos, lo siento, pero también disiento. Una formato standarizado y que evite errores es posible. Solo hay que plantearselo. Para eso existen los protocolos. Seguro que aqui se saltaron uno que indicaba que una persona en prácticas no puede administrar alimentos ni medicamentos y menos aun quedarse sola en la Unidad. Si no existiese dicho protocolo pues, la verdad, que poca seguridad me dan estos servicios...

    • Exactamente, gracias a que es un caso mediatico nos hemos enterado, y se ha montado lo que se ha montado, lo cual es una pena porque ya antes habia pasado y nadie se habia enterado, ¿vale este bebe más? NO pero por lo menos, debido a la repercusion mediatica, parece que se van a toamr medidas para modificar el sistema de formacin y atencion en enfermeria, lo cual me parece magnifico. Ya solo falta que pongan mas medicos y enfermeras al servicio publico, espero que no tenga que morir nadie mas para que esto pase...

    • Lo importante es que este hecho saca a debate la formación de profesionales en nuestro país. Creo que debemos ser más críticos con los sistemas de enseñanza universitarios. Sobre todo en este tipo de profesiones en las que la vida de las personas esta en sus manos. Es inconcebible que en un módulo de neonatos esté una enfermera sola sin experiencia. Pero sigo pensando que el culpable debe pagar por lo que ha hecho, igual que cualquier otro profesional si comete un error fatal.

    • Adara, mi hermana es enfermera y sé que los tubos son idénticos y las soluciones que se les administran son de color blanco; sé que ha sido un error. Pero una cosa es cierta: vuestra profesión implica un alto grado de responsabilidad y profesionalidad. Con o sin medios, con más formación o con menos, la enfermera es responsable de lo que pasó. Y lo lamento por ella pero tienen que depurarse responsabilidades. O acaso tu dejarías a tu hijo en neonatos y te irías a casa tranquila?

    • Siento que pienses que esto es un ataque contra las enfermeras. Para mí nada más lejos de la realidad.

    • Es verdaderamente trágico que este suceso no se aislado y que pueda volver a ocurrir, pero somos humanos, y cometemos errores. A mi me da muchísima pena la pobre enfermera, que probablemente quedará marcada para el resto de su vida.

    • Hola, llevo siguiendo este blog varios meses, pues estoy embarazada de 33 semanas y además soy enfermera, pero veo que algunas cosas como dice algún comentario es demasiado amarillista. Me explico:

      "Muere un bebe a causa de un error de enfermería por la confusión de la vía de administración de una nutrición"

      No voy a entrar a valorar el caso. Siento muchísimo la fatalidad del caso y no excuso que fuese error de la enfermera . Solo quisiera aprovechar la ocasión para destacar varias cosas relacionadas con el trabajo enfermero. 1ºPunto Parece que todo el mundo sabe conectar una sonda de nutricion... y me resulta muy atrevido....la administración de cualquier nutrición , sea enteral o parenteral, lleva consigo un protocolo de cuidados en el que se incluyen formas de actuar, identificación de efectos adversos….. Es necesario ser formado para ello y por eso la enfermería paso a ser una carrera universitaria.

      2º Punto. La enfermería lleva luchando por una especialización de la profesión durante mucho tiempo. Precisamente por saber la necesidad de una preparación mas específica en determinadas áreas. En 2005 se publicó el Real Decreto 450/2005 sobre especialidades de Enfermería y a día de hoy solo se han llevado a la práctica la especialización obstétrico-ginecológica y la de Salud mental.

      No desprecio el esfuerzo del Ministerio de Educación pero igual se tenía que agilizar el asunto.

      3º Punto Hay que tener en cuenta que a una enfermera generalista se le pide que sea especialista en todos los terrenos. Esto se puede comprobar en el movimiento de cualquier hospital. Las enfermeras llamadas correturnos , pueden ser derivadas a cualquier servicio en cualquier momento según la necesidad .O , en otras ocasiones, ej. Vacaciones de verano , tienen que incorporarse varias enfermeras noveles o sin experiencia en un servicio determinado al mismo tiempo sin un periodo de conocimiento de la unidad.

      Muchas veces trabajamos en situaciones extremas y tenemos mucha responsabilidad sobre nuestras espaldas para exponernos continuamente a situaciones tan estresantes . Encima suele coincidir que son enfermeras jóvenes con poca experiencia

      Espero que este hecho nos haga reflexionar a todos los niveles. A nivel de enfermería , y de política. . Un saludo

    • Mireia... ustedes sacan tajada de todo y arrimamos el ascua a su sardina cuando interesa no? Me viene a valorar el metodo canguro? y que hacemos llevamos por ejemplo la incubadora al funeral de la madre para que el padre pueda tener duelo por la perdida? No me parece serio. Tampoco me lo parece hacer un mundo del caso y que se centre la cosa en los casos que no nos enteramos... lo mejor seria no enterarnos de los casos, asi se confiaria mas en los profesionales y se les dejaria ejercer mas tranquilos, que estamos llegando a niveles americanos, en los que vamos a tener que firmar descargos al profesional si queremos que nos salude. Estos errores no se deben conocer, lo que primero que hay que hacer es depurarlos y evitar que se repitan, no por conocerlos vamos a solucionar nada.

    • @Mireia, no voy a volver a contar mi caso porque temo repetirme, pero quiero que sepas que aplaudo tu defensa del método canguro y que cada vez somos más los padres que luchamos porque nos permitan estar con nuestros hijos, también cuando están ingresados.

      Sobre los errores en las Unidades Neonatales, ¿qué puedo decir? Me ponen los pelos de punta, y los casos que no sabremos... Debería existir mayor cuidado.

    • Los niños, y sobre todo los bebés, tienen derecho a estar acompañados EN TODO MOMENTO por los padres o familiares que los cuiden, incluso en la UCI. Más información en este artículo sobre los derechos del nacimiento.

    • Inma, pues permiteme decirte que los "tubos" son parecidos.... pero no es esto a lo que me refería. No quiero entrar en polemicas, que no niego que la enfermera tenga una gran parte de culpa, pero que salga en TODOS los medios diciendo que la culpa es de la enfermera y los medicos son los únicos que intentan su "salvacion"... pues me irrita y me cabreo...

      Sobre lo de si dejaría a mi hijo en una unidad de Neonatología, dejame decirte que si, mas que nada porque yo trabajo en una UCI, que viene a ser lo mismo pero para adultos.

      Mireia: Me refiero a que no es como "conectar o desconectar un enchufe" y ya está. En madrid puede ser de una manera, en S. Sebastian de otra y en Sevilla de otra muy diferente. COn eso me referería a lo del tema de protocolos y demás, que no estudiamos una carrera para "conectar enchufes" que hay mucho "trasfondo detras"....

      Saludos

    • Mireia y como dice RiP, si en las UCI´s y la unidades de Neonatos están "restringidas" (que no prohibidas) las visitas de FAMILIARES, no es por antojo. No sabes el "incordio" (por decirlo de alguna manera para que me entendais) que es la familia en estos casos, sobre todo si hay que correr por algún tipo de urgencia. Ese es el motivo y no otro, que ojo, yo estoy a favor del "metodo canguro", pero hasta cierto límite... si no quieres tener a tu hijo en neonatos, llevalo a casa a tenerlo "piel con piel" ya verás.... Seamos un poquito razonables, por favor...

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